Kombinirana terapija in monoterapija
KOMBINIRANA TERAPIJA (KOMBINACIJA L-T4 IN L-T3) TER MONOTERAPIJA (L-T4)
Izr. prof. dr. Simona Gaberšček, dr. med.
Učinki in stranski učinki kombinirane terapije
Žal dolgoročni učinki in stranski učinki kombiniranega zdravljenja (kombinacije sintetskega L-T4 in L-T3) niso znani, ker dosedanje raziskave niso bile zasnovane na ta način, da bi jih spremljale. V večini raziskav so namreč preiskovanci prejemali kombinirano terapijo tedne in ne leta.
Znane pomanjkljivosti kombinirane terapije:
- V večini preparatov je razmerje med T4 in T3 manjše (najpogosteje 5:1), kot je fiziološko (normalno) razmerje, ki je 14:1 in pomeni, da se v tem razmerju iz ščitnice izločata T4 in T3. Na ta način dobi bolnik, ki jemlje kombiniran preparat, prevelike količine T3.
- Razpolovna doba T3 je zelo kratka (0,75 dneva), kar pomeni, da njegova koncentracija kmalu po zaužitju kombiniranega preparata naraste in nato spet hitro upade, tako da je ob tej terapiji nihanje koncentracije T3 tekom dneva precejšnje. Za razliko od T3 ima T4 dolgo razpolovno dobo (6,7 dni), njegova koncentracija v serumu je zelo stabilna, zato je tudi vseeno, ali ga vzamete na dan odvzema krvi pred ali po odvzemu krvi (če vam seveda zdravnik drugače ne svetuje, kot to naredimo pri določenih boleznih).
- Na žalost ni na voljo preparatov s počasnim sproščanjem T3. Ker jih ni na voljo, seveda ni na voljo niti raziskav, ki bi preverjale učinke ustrezne kombinacije T4 in T3 s počasnim sproščanjem T3.
- Prav tako ni narejenih ustreznih dolgoročnih kontroliranih raziskav, ki bi preverjale dolgoročne učinke kombiniranih preparatov, pripravljenih iz prašičjih ščitnic. Običajno vsebuje ena tableta 38 mikrogramov T4 in 9 mikrogramov T3. Razmerje med T4 in T3 je torej 4,2:1, kar je seveda neustrezno, če ga primerjamo s fiziološkim (14:1).
- Kombiniranega zdravljenja nikakor ne smemo uporabljati med nosečnostjo, ker je T4 ključen za razvoj možganov fetusa, v kombiniranih preparatih pa je količina T4 manjša kot v preparatih, ki vsebujejo samo L-T4.
- Priporočila vseh strokovnih združenj, utemeljena na medicini, podprti z dokazi, priporočajo za zdravljenje hipotiroze monoterapijo z L-T4. Odsvetujejo kombinirano terapijo (L-T4 in L-T3), ker niso znani njeni dolgoročni učinki.
- Če se za kombinirano terapijo vseeno odločimo, jo naj uvede in nadzoruje specialist, ki se poglobljeno ukvarja z boleznimi ščitnice – tirolog.
Bolniki, ki imajo prirojeno moteno pretvorbo T4 v T3
Število takšnih bolnikov v Sloveniji ni znano, jih je pa verjetno zelo malo, če upoštevamo naše klinične izkušnje in podatke iz svetovne literature. Vzrok za moteno pretvorbo T4 v T3 ali za neustrezno koncentracijo T4 in T3 bi lahko bili genetski polimorfizmi dejodaz ali transportnih beljakovin, vendar tuji podatki kažejo, da je pri bolnikih s takšno motnjo koncentracija ščitničnih hormonov zelo malo spremenjena. Polimorfizmi imajo namreč običajno le zmeren vpliv na funkcijo gena, opisani pa so polimorfizmi dejodaz in transportnih beljakovin. Mutacije so za razliko od polimorfizmov zelo redke in imajo večji vpliv na funkcijo genov. Do sedaj niso odkrili bolnikov, ki bi imeli mutacije dejodaz (in posledično motnje v pretvorbi T4 v T3). Odkrili pa so 7 bolnikov, ki so imeli neko mutacijo selenoproteinov in ti so dejansko imeli nižjo koncentracijo T3. Opisali so tudi nekaj polimorfizmov, ki lahko vplivajo na pretvorbo T4 v T3 znotraj ščitnice. Načrtujejo raziskave, s katerimi bi ugotavljali, ali polimorfizmi lahko vplivajo na koncentracijo T3 v tkivih – vedeti je namreč treba, da serumska koncentracija T3 ne odraža nujno koncentracije T3 v različnih celicah, česar pa ne znajo meriti. Genetski polimorfizem je prirojen, zato moteno pretvorbo T4 v T3 lahko odkrijemo že v začetnem obdobju diagnostike in zdravljenja, ko je bolnik še voden pri tirologu.
Pogosteje pa je pretvorba T4 v T3 motena pri hudih neščitničnih boleznih, kot so na primer prenizka telesna teža, iztirjena sladkorna bolezen, stanje po večjih operacijah, po hudih poškodbah, ob resnih okužbah in podobno. Takrat se prehodno zmanjša pretvorba T4 v T3. Tega stanja ne zdravimo, ker se samo uredi, ko se huda neščitnična bolezen pozdravi.
Učinkovito urejeno zdravstveno stanje pri bolnikih, ki jemljejo L-T4
Pri veliki večini bolnikov je s preparati L-T4 mogoče odlično urediti koncentracijo TSH tako, da je v normalnem območju. Kljub temu se nekateri bolniki ob tem ne počutijo dobro. Izkušnje tirologov po celem svetu kažejo, da je takšnih bolnikov med 5 in 10%. Vzroki za to so lahko različni, med njimi opisujejo:
- nezadovoljstvo s tem, da je človek sploh bolan, da potrebuje redne kontrole krvi, da mora redno jemati zdravila,
- simptomi ščitničnih bolezni so nespecifični in jih imajo lahko bolniki tudi zaradi drugih vzrokov,
- pri bolnikih s Hashimotovim tiroiditisom, ki je avtoimunska bolezen, so lahko prisotne tudi druge avtoimunske bolezni, saj se nagnjenost k tem boleznim deduje. Teh bolezni v začetnem stadiju ni lahko prepoznati in včasih jih diagnosticirajo šele nekaj let po začetku prvih simptomov,
- neustrezen odmerek L-T4, s katerim ni dosežena primerna koncentracija TSH.
Učinkovito urejanje koncentracije TSH – sodelovanje med tirologom in izbranim zdravnikom
Na Oddelku za bolezni ščitnice na Kliniki za nuklearno medicino v UKC Ljubljana imamo organizirane telefonske posvete. Izbrani zdravniki splošne oziroma družinske medicine nas lahko vsak delovnik pokličejo in se posvetujejo o vodenju tiroloških bolnikov. Neposredna komunikacija z bolniki ni možna (v smislu, da bi tirologi odmerek bolnikom neposredno in brez vednosti izbranega zdravnika spreminjali po telefonu ali po elektronski pošti), z izjemo neposredne komunikacije, ko je bolnik pač na pregledu v tirološki ambulanti in potem prejme ustrezen izvid.
Pri tem bi radi še opozorili, da koncentracija TSH tekom dneva precej niha in je najvišja med 8.30 zvečer in 8.30 zjutraj, tako da so zgodnje meritve TSH lahko tudi višje kot kasnejše. Treba se je zavedati, da številke, ki jih prejmemo iz laboratorija, nikoli niso 100% natančne, zato jih je treba ocenjevati v celotnem kontekstu, torej upoštevaje več dejavnikov. Zdravniki pri ocenjevanju pomena določene številke namreč ne upoštevamo samo cifre, ampak številne druge dejavnike (starost bolnika, pridružene bolezni, zdravila, ki jih jemlje, morebitno nosečnost, morebitno željo po zanositvi itd.).
